داروی بی رویه درمان نیست!

همه ما تجویز انبوه دارو توسط پزشک را تجربه کرده‌ایم و معمولا این داروها مضاف بر داروهایی می‌شود که قبلا در گوشه کابینت یا داخل یخچال جاخوش کرده‌اند. اخیرا وزیر بهداشت میانگین تجویز دارو در هر نسخه را ۴/۲ قلم و بیش از دو برابر میانگین جهانی دانسته و بر لزوم تجویز و مصرف منطقی و آموزش در این زمینه تأکید کرده است. دلایل متعددی ازجمله نداشتن دستورالعمل‌های مدون را می‌توان از دلایلی دانست که در رشد مصرف بی‌رویه دارو مؤثر است. آماری هم وجود دارد که نشان می‌دهد ۲۰ درصد کل دارو‌ها به‌صورت خودسرانه و بدون مشورت با پزشک مصرف می‌شود. با شیوع بیماری برخی با توصیه اطرافیان به‌جای رفتن نزد پزشک راهی داروخانه‌ها شده و خوددرمانی می‌کنند. از میان این داروها باید به آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای مسکن و تزریقی اشاره کرد. 
مطابق آمارنامه‌های دارویی کشور «تعداد مصرف سالانه دارو در ایران از ۲۵/۷ میلیارد عدد در سال ۱۳۸۵ به ۳۳/۲ میلیارد عدد در سال ۱۳۹۰، به ۴۰/۶ میلیارد عدد در سال ۱۳۹۵، به ۴۳/۱ میلیارد عدد در سال ۱۳۹۸ و به ۶۱/۷ میلیارد عدد در سال ۱۴۰۲ رسیده است. محاسبه سرانه مصرف دارو نیز نشان می‌دهد طی این مدت سرانه یا میانگین مصرف دارو به ازای هر ایرانی از ۳۶۵ عدد در سال ۱۳۸۵ به ۴۴۲ عدد در سال ۱۳۹۰، به ۵۰۸ عدد در سال ۱۳۹۵، به ۵۱۹ عدد در سال ۱۳۹۸ و به ۷۲۱ عدد در سال ۱۴۰۲ رسیده است. به عبارتی، طی سال‌های ۱۳۸۵ تا ۱۴۰۲ سرانه مصرف دارو در کشور رشد دو برابری داشته است.»  
 شیوه عرضه دارو، شیوه مصرف را تغییر داده است
یک کارشناس نظام دارویی در این زمینه، انگشت اتهام را به سمت شیوه توزیع دارو نشانه می‌رود. رسول طهماسب در‌این‌باره به «رسالت» می‌گوید: «در چندساله اخیر تعداد داروخانه‌ها افزایش تصاعدی داشته است. تا آنجا که در برخی خیابان‌های شهرهای بزرگ چند داروخانه را می‌توان رصد کرد. چرخ اقتصاد این داروخانه‌ها بر مبنای فروش نسخه‌ای و یا خرده‌فروشی و همچنین لوازم‌آرایشی و بهداشتی می‌چرخد. اینکه بخش اعظم قفسه‌های داروخانه‌ها بدل به ویترین مواد بهداشتی و آرایشی شده است، نشان از غلبه بازار این اقلام دارد که کارکرد داروخانه‌ها را نیز تغییر داده و انگاره‌های عرضه و تقاضا را بر ذهن داروخانه‌داران حاکم کرده است. تا آنجا که نگرش آن‌ها به دارو نیز عوض‌شده و تقریبا هر دارویی (حتی آنتی‌بیوتیک‌هاوداروهای خواب‌آور) را می‌توان بدون نسخه از این داروخانه‌ها تهیه کرد. این شیوه عرضه دارو، شیوه مصرف را نیز تغییر داده و خانه هر ایرانی را بدل به یک داروخانه کرده است. مصرف بالای مسکن‌های سنگین (همچون دیکلوفناک) و مقاومت دارویی باکتری‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها نشان از تغییر عرضه و مصرف دارو دارد. این مسئله خود، بازار دارو را پیش‌بینی‌ناپذیر می‌کند و در برخی اقلام آن را تابع خواست مصرف‌کننده می‌کند و نه تجویز معالج.»
این کارشناس تأکید می‌کند: «به دلیل عدم فرهنگ‌سازی، مردم تصور می‌کنند هر چه اقلام دارویی تجویزشده توسط پزشک بیشتر باشد روند درمان نیز بهتر خواهد بود. این روند را مخصوصا در مورد کودکان شاهد هستیم که با مراجعه به پزشک وقتی تشخیص داده می‌شود که کودک سرماخوردگی ساده دارد و نیازی به داروی خاص و آنتی‌بیوتیک نیست، پذیرش آن از سوی والدین کمی دشوار است. از دیگر دلایل مصرف بالا بحث خوددرمانی توسط شخص و اطرافیان بیمار و مراجعه بیمار به چندین پزشک و متخصص برای درمان یک نوع بیماری است که موجب تجویز دارو‌های مشابه و تنوع دارویی شده که عاملی برای خوددرمانی‌های بعدی خواهد بود.» 
 لزوم نظارت بر نحوه تجویز پزشکان و ارائه دارو به مردم در داروخانه‌ها
«حل معضل مصرف بیش‌ازحد دارو در کشور به آموزش فرهنگی مربوط می‌شود.» احمد خلیلی، متخصص داروسازی بالینی با اشاره به این موضوع می‌گوید: «آموزش‌های پزشکی و بهداشت عمومی باید توسط رسانه‌ها جدی گرفته شود اما مهم‌تر از آن بحث قانونمندی نظام ارائه خدمات دارویی و درمانی است. در این میان باید بر نحوه تجویز پزشکان و همچنین نحوه ارائه دارو به مردم در داروخانه‌ها نظارت شود. رعایت این موارد می‌تواند به گسترش مصرف منطقی دارو کمک کند. در غیر این صورت بیش‌مصرفی و استفاده خودسرانه دارو ادامه خواهد داشت.»
این متخصص داروسازی بالینی نسبت به این مسئله ابراز تأسف می‌کند که «هرروز بسیاری از افراد بدون خوردن قسم پزشکی، برای خود نسخه تجویز می‌کنند. استفاده گاه‌وبیگاه از داروهایی نظیر مُسکن و سرماخوردگی ازیک‌طرف و از طرف دیگر مصرف بدون نسخه این داروها، ایران را به بهشت مصرف دارو تبدیل کرده است؛ بهشتی که یک روی آن جهنمی است که مصرف‌کنندگان دارو برای خود رقم زده‌اند. بااین‌حال، مسئله زمانی جدی می‌شود که روشن شود یکی از دلایل مهم مسمومیت در دنیا، همین مصرف خودسرانه دارو است. طبق آنچه متخصصان اعلام کرده‌اند، مصرف خودسرانه در گروه سالمند بیشتر است و صدالبته تشدید عوارض نیز در این گروه، دو‌چندان است. بااین‌حال، هنوز هم فقط کافی است کسی از سردرد خود گله کند تا خیل عظیم نسخه‌های شفاهی سرازیر شود. هر کس هم یک نوع مسکن یا قرص را توصیه می‌کند. استفاده از دارو آن‌هم به‌صورت خودسرانه مسئله‌ای است که شاید کارش از هشدار و تذکر هم گذشته باشد چراکه بسیاری از متخصصان معتقدند بدن بسیاری از بیماران ایرانی نسبت به استفاده از داروهای بیهوشی نیز واکنش متفاوتی از خود نشان می‌دهد.»
خلیلی خاطرنشان می‌کند: «هرچه تعداد داروی مصرفی بیمار بیشتر باشد، ممکن است که عوارض و تداخل دارویی بیشتری به همراه داشته باشد. علاوه بر اینکه، برای بیمار و تأمین‌کننده دارو که باید از کشورهای مختلف این داروها را تهیه کنند، هزینه بیشتری به دنبال دارد. متأسفانه گاهی در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی پزشکان فقط براساس تمایل بیمار، نسبت به نسخه کردن برخی داروها اقدام می‌کنند و یا اینکه افرادی بدون نسخه پزشک، مستقیما دارو را از داروخانه‌ها تهیه و مصرف می‌کنند، بنابراین مردم باید آگاه شوند که دارو را هر وقت که واقعا نیاز است، مصرف کنند نه آن‌که خودشان مستقیم دارو را بدون تجویز پزشک، از داروخانه تهیه کرده و مصرف کنند. چرا که هر دارویی دارای عوارضی است که باید با نظر متخصصان مربوطه استفاده شود. ضمن آنکه، دارو، یک کالای استراتژیک است و هم برای خود بیمار و هم برای نظام سلامت کشور هزینه دارد و تجویز و مصرف درست آن، درنهایت، به نفع مردم خواهد بود.»
 اغلب مردم خدمات درمانی را دریافت دارو می‌دانند
خلیلی به این نکته هم اشاره می‌کند که «تجویز بیش‌ازحد دارو نفعی برای پزشک ندارد اما معمولا هنگام مراجعه بیمار، این امکان وجود ندارد که پزشک بیمار را توجیه کند. به‌طور مثال برای یک بیماری ویروسی نیاز به تجویز آنتی‌بیوتیک نیست ولی اگر بیماری با سرماخوردگی مراجعه کند و پزشک بگوید نیاز به آنتی‌بیوتیک ندارید، بیمار فکر می‌کند پزشک کوتاهی کرده است. این تصور وجود دارد که هزینه ویزیت پزشک پرداخت‌شده و باید دارویی برای بیمار تجویز شود. به‌نوعی عدم رضایتمندی برای بیمار ایجاد می‌شود که «پول می‌دهم ولی خدماتی نگرفته‌ام». برخی بیماران معتقدند «هرچه دارو بیشتر، خدمات بیشتر!». اغلب مردم خدمات درمانی را دریافت دارو می‌دانند! مطلب بعدی این است که متأسفانه در فرهنگ ما این‌گونه جاافتاده است که هرچه نسخه گران‌تر باشد یعنی دکتر بهتری بوده است. از این نظر این افکار و تقاضای اجتماعی است که پزشکان و تجویز دارو را تحت تأثیر قرار داده است. در نگاه کلان واقعیت این است که باید در زمینه مصرف خودسرانه دارو فرهنگ‌سازی شود اما با نگاه قهری این موضوع به نتیجه نمی‌رسد چون مصرف زیاد و خودسرانه توسط خود مردم انجام می‌شود و درنهایت به جامعه ضرر می‌زند. از سوی دیگر، در داروخانه‌ها سختگیری لازم برای دادن داروی بدون نسخه وجود ندارد، مخصوصا در شهرستان‌ها که بیشتر از روی آشنایی داروخانه‌ها داروی بدون نسخه به دست مردم داده می‌شود. در کشورهای پیشرفته این اتفاق نمی‌افتد و دارو بدون نسخه به مریض داده نمی‌شود و اگر این اتفاق بیفتد مسئول فنی داروخانه و آن داروخانه ازنظر قانونی جریمه می‌شوند. ولی در ایران این قضیه کمتر موردبررسی قرار می‌گیرد.»
شیوع کرونا در بیش‌مصرفی دارو نقش داشت؟
بخشی از افزایش سرانه مصرف دارو با شیوع کرونا در کشور رخ داده است. برخی روانپزشکان تأيید کرده‌اند که استفاده از داروهای آرام‌بخش در دوران همه‌گیری کووید از گذشته بیشتر شد و کار به‌جایی رسید که برخی از این داروها در بازار کمیاب شدند. مصرف داروهایی مثل تریازولام، زولپیدم، دیازپام، تمازپام، لورازپام، زاناکس (آلپروزولام)، کلونازپام، فلوکستین، سیتالوپرام و سرترالین که اغلب خاصیت آرام‌بخش، خواب‌آور و ضداضطراب دارند، در مدت همه‌گیری کرونا افزایش یافت؛ آن‌قدر که به گفته روانپزشکان حتی در مقطعی،  بازار دارویی کشور از این داروها خالی شد. 
مجید داوری، کارشناس نظام سلامت با تأيید این موضوع عنوان می‌کند: «در ماه‌های نخست شیوع کرونا گزارشی منتشر شد مبنی بر اینکه بعضی داروهای اعصاب و روان، مشخصا داروهای خواب‌آور و ضداضطراب، که قبلا هیچ‌گاه کمبود آن‌ها را شاهد نبودیم، یک‌باره و به شکل بی‌سابقه‌ای در  داروخانه‌ها کم شدند. کم شدن این داروها ابتدا تعجب‌برانگیز بود اما دلیل آن می‌توانست این باشد که جامعه در مواجهه با بیماری کرونا به تنش بسیار جدی دچار شد و مردم به‌صورت خودسرانه برای کنترل و مهار تنش‌های موجود به استفاده از داروهای تسکین‌دهنده اعصاب و روان روی آوردند.»
این کارشناس نظام سلامت در ادامه، مصرف بی‌رویه دارو را به چند دسته تقسیم و سپس تأثیر این مسئله را بر اقتصاد و سلامت تشریح می‌کند: «یکی از اشکال بیش‌مصرفی، خارج از موارد درمانی است که توسط پزشک انجام می‌شود و گاهی به دلیل درخواست بیمار است. ممکن است پزشک به علت نگرانی از شکایت‌های احتمالی، یا عدم اعتمادبه‌نفس کافی در تشخیص، داروهای بیشتری تجویز کند. گاهی نیز به دلیل این است که در هنگام ارائه خدمات درمانی از راهنمای بالینی منسجمی استفاده نمی‌شود. بنابراین یک بخش آن مصرفی است که به آن مصرف غیرمنطقی دارو گفته می‌شود. بخش دیگر آن، مصرف غیرمنطقی‌ای است که توسط بیمار استفاده می‌شود، به‌این‌علت که دارو راحت از طرف داروخانه در اختیار بیمار قرار می‌گیرد. هرکدام از این‌ها می‌تواند تأثیرات مختلفی هم بر اقتصاد و هم سلامت جامعه داشته باشد. آن داروهایی که توسط پزشک، به شکل غیرمنطقی تجویز می‌شود، می‌تواند سازمان‌های بیمه‌گر را تحت تأثیر قرار دهد. به‌هرحال بخشی از هزینه‌های دارویی را سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌کنند و درواقع سازمان بیمه‌گر هزینه را پرداخت کرده آن‌هم درجایی که از اثربخشی دارو مطمئن نیست. بنابراین ممکن است بیمار بهبود پیدا نکند و منجر به مصرف بیشتر دارو از سوی بیمار شود. بر همین اساس، سازمان‌های بیمه‌گر از مصرف غیرمنطقی دارو توسط تجویز پزشک متأثر می‌شوند. اما داروهایی که بیماران خودسرانه استفاده می‌کنند در مرحله اول تأثیری بر منابع بیمه‌های درمانی نخواهد داشت چون بیمار به‌طور مستقیم خودش پول آن را پرداخت می‌کند. این روش‌ها می‌تواند هم‌روی بخش هزینه‌های بهداشت و درمان و هم‌روی هزینه‌ بیمه‌های درمانی تأثیر داشته باشد. این موضوع به این دلیل اتفاق می‌افتد که ممکن است بیمار داروی صحیحی را انتخاب نکرده باشد یا در داروخانه هم توصیه خوبی از مسئول فنی داروخانه نگرفته باشد. گاهی این موضوع ممکن است نه‌تنها باعث بهبود بیماری نشود، بلکه آن را حادتر کند. به‌طور مثال در مصرف غیر صحیح آنتی‌بیوتیک‌ها، بیمار ممکن است با مقاومت دارویی مواجه شود. اگر بیماری می‌توانست با یک آنتی‌بیوتیک ساده مانند آموکسی‌سیلین بهبود پیدا کند، حالا باید از آنتی‌بیوتیک‌های نسل چهارم استفاده کند و مورد درمان قرار گیرد که هزینه‌های بیشتری برایش به همراه دارد و هزینه‌های بهداشت را نیز بیشتر می‌کند.»
 راهکارهای کاهش مصرف خودسرانه دارو
اینکه «چگونه می‌توان مصرف خودسرانه دارو را در سطح کشور کاهش داد و وضعیت نامطلوب آن در نظام سلامت را مدیریت کرد؟» سؤالی است که فعالان عرصه داروسازی و صنعت دارویی کشور به دنبال یافتن پاسخی مناسب برای آن هستند. مجید داوری دراین‌باره خاطرنشان می‌کند: «مهم‌ترین راهکار برای مقابله با خوددرمانی، کاهش بار اقتصادی وارد آمده بر نظام سلامت کشور از طریق کاهش هزینه‌های درمان (شامل هزینه ویزیت، دارو، آزمایش و …) است. بیمه همگانی، گسترش پوشش بیمه‌ای مناسب برای داروهای گران‌قیمت، فرهنگ‌سازی و ارائه عوارض خوددرمانی در رسانه‌های همگانی، آموزش مسائل مربوط به فروش دارو به داروخانه‌داران، نظارت مداوم بر امر توزیع دارو در داروخانه‌ها، افزایش آگاهی پزشکان در رابطه با تجویز منطقی داروها، افزایش کیفیت داروهای تولید داخل و تدوین برنامه‌های آموزشی مؤثر برای افزایش آگاهی و ارتقای نگرش و عملکرد افراد با استفاده از روش‌ها و
وسایل آموزشی مختلف می‌توانند در راستای منطقی کردن مصارف داروها و مقابله با معضل خوددرمانی در کشور راهگشا باشند.»